Qui en profite lorsque le prix de l'insuline monte en flèche?

La pandémie de coronavirus a mis les processus de développement de médicaments sous les projecteurs. Mais les pièges des modèles de gouvernance d'entreprise des sociétés pharmaceutiques qui privilégient la valeur pour les actionnaires par rapport aux intérêts des patients et aux capacités d'innovation ne sont pas nouveaux - comme le montre le cas de l'insuline.
Aux États-Unis, le prix courant des médicaments à base d'insuline analogues a grimpé en flèche ces dernières années. Une étude publiée en mars a révélé que les prix courants de sept médicaments à base d'insuline de marque avaient augmenté de 262% entre 2007 et 2018. Les conséquences de la hausse des prix catalogue sont graves et peuvent toucher des millions d'Américains. Aujourd'hui, environ 1,25 million d'adultes et d'enfants aux États-Unis vivent avec le diabète de type 1, une maladie auto-immune qui entraîne une insuffisance rénale, la cécité et une acidocétose diabétique (ACD) si elle n'est pas traitée.
Cela signifie que pour les diabétiques de type 1, l'incapacité d'accéder à l'insuline peut être fatale, et des données récentes suggèrent que certains patients ont du mal à payer leur ordonnance. Aux États-Unis, le montant que les individus paient pour leur prescription d'insuline dépend de leurs plans d'assurance maladie, qu'ils soient fournis par un employeur, un abonnement individuel, Medicaid ou Medicare. Bien que les patients couverts par des régimes d'assurance aient tendance à ne pas payer le prix catalogue complet de leurs médicaments sur ordonnance, l'augmentation du prix catalogue des médicaments sur ordonnance peut entraîner une augmentation des coûts de la couverture d'assurance sous la forme de franchises, de co-paiements et de primes. Malgré une réduction globale du nombre d'Américains non assurés suite à l'introduction de la Loi sur les soins abordables (ACA) en 2010, il reste de nombreuses personnes qui ne sont pas couvertes par un régime d'assurance. Et dans la plupart des cas, les personnes non assurées doivent payer de leur poche les frais de santé.
En 2018, des chercheurs de Yale ont constaté qu'un sur quatre des patients diabétiques interrogés avait une sous-utilisation d'insuline liée aux coûts. L'organisation de patients T1International détaille de nombreux cas tragiques de patients diabétiques de type 1 décédés après avoir tenté de rationner une prescription d'insuline pour réduire les coûts. L'insuline peut également être prescrite comme traitement du diabète de type 2, une affection qui est en augmentation aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention signalant qu'environ 34,2 millions de personnes à travers le pays souffraient d'une forme de diabète - environ 10,5% de la population.
Avec les conséquences potentielles de l'insoutenabilité de l'insuline si claires pour les patients, cela soulève la question: qui en profite lorsque le prix de l'insuline monte en flèche? Comment les bénéfices croissants des médicaments à base d'insuline plus chers ont-ils été distribués? Mon nouvel article répond à ces questions.
Au cours de la dernière année, William Lazonick et moi avons étudié les flux de bénéfices et de paiements tout au long de la chaîne d'approvisionnement en insuline. Cette étude se poursuit, mais il y a maintenant suffisamment de données pour tirer des conclusions importantes. Notre examen des éléments de preuve suggère que contrairement à certaines allégations, les trois fabricants qui dominent le marché de l'insuline - Eli Lilly, Novo Nordisk et Sanofi - ont en effet enregistré des revenus nets plus élevés des gammes de produits d'insuline au cours de la dernière décennie, les prix courants ayant augmenté. Les données disponibles à partir des rapports financiers des sociétés montrent que le revenu net annuel des produits d'insuline était en moyenne supérieur de 44% à celui de 2009 pour les années 2010-2018. Ces données reflètent les données récemment publiées par Hernandez et al. Sur les augmentations nettes des prix des produits d'insuline de marque.
Les sociétés pharmaceutiques soutiennent depuis longtemps que des prix élevés des médicaments sont nécessaires pour accroître les investissements dans l'innovation, et l'industrie a attribué la hausse des prix courants de nombreux nouveaux médicaments à la hausse des coûts de développement des médicaments. Dans le cas de l'insuline, l'analyse des flux de trésorerie des sociétés suggère que les actionnaires d'Eli Lilly, Novo Nordisk et Sanofi ont enregistré d'énormes gains à mesure que le prix catalogue de l'insuline a augmenté. Les sociétés ont collectivement distribué un total de 122 milliards de dollars aux actionnaires sous forme de rachats d'actions et de dividendes en espèces au cours de la période 2009-2018.
Un modèle de gouvernance d'entreprise «retenir et réinvestir», dans lequel les bénéfices sont investis dans la recherche et le développement, pourrait favoriser l'innovation au sein d'une entreprise pharmaceutique. En tout cas, la plupart des sociétés pharmaceutiques n'adoptent pas aujourd'hui une telle approche. Lazonick et ses collègues ont montré que la plupart des plus grandes sociétés pharmaceutiques américaines utilisent en fait des prix élevés pour maximiser la valeur actionnariale et augmenter les cours des actions.
Et même si les sociétés de fabrication d'insuline avaient consacré la majeure partie de leurs bénéfices à la vente d'insuline dans des activités de R&D, la question demeure de savoir si la hausse des prix des médicaments existants devrait financer l'investissement dans les futurs médicaments. Alternativement, le coût de subventionner le développement de nouveaux médicaments pourrait être socialisé; les dépenses de R&D ne dépendant plus du tout du prix des médicaments, rien ne justifierait une hausse des prix des médicaments vitaux. Fondamentalement, si un modèle de financement pour développer de nouvelles technologies médicales nécessite des prix de catalogue plus élevés qui réduisent l'accès des patients aux traitements existants, nous devons nous demander dans quelle mesure cela vaut la peine d'être poursuivi ou même constitue une «innovation».
Un examen plus approfondi de la société basée au Danemark, Novo Nordisk, illustre ce point. Constituant 66% de son chiffre d'affaires net total entre 2009 et 2018, les ventes d'insuline aux États-Unis ont été une importante source de revenus pour l'entreprise. Novo Nordisk trouve ses racines dans les premières années du développement de l'insuline dans les années 1920, lorsque le professeur August Krogh a ramené au Danemark la nouvelle découverte de la protéine comme traitement du diabète de type 1 de l'Université de Toronto. Historiquement, la société a continué de se concentrer sur la fabrication d'insuline, devenant progressivement le leader mondial et détenant aujourd'hui une part de 45% du marché de l'insuline moderne et de nouvelle génération.
Comme d'autres grandes entreprises au Danemark, Novo Nordisk fonctionne sur la base d'un modèle de gouvernance d'entreprise fondé sur des fondations industrielles. Le contrôle des décisions de l'entreprise est maintenu par une institution à but non lucratif, la Fondation Novo Nordisk, qui détient 76,1% des voix et 28,1% du capital par le biais de ses parts dans Novo Nordisk. Les voix et le capital restants sont en actions détenues par des actionnaires institutionnels et privés. Les études sur les fondations industrielles suggèrent que le modèle de gouvernance d'entreprise offre une stabilité relative par le développement du capital à long terme. Le document de travail suggère que, bien que cela puisse être vrai, dans le cas de Novo Nordisk, la société a intérêt à maintenir les prix de l'insuline élevés aux États-Unis.
Certains bénéfices générés par les dividendes en espèces et le rachat d'actions au sein du groupe Novo ont été distribués à ce qui peut être largement considéré comme des activités de R&D par le biais d'investissements dans les petites et moyennes entreprises (PME) de biotechnologie par Novo Holdings. Novo Holdings détient également un portefeuille de placements largement liquides, composé principalement d'actions. Cependant, le développement de ce capital à long terme au cours des dernières années a été subordonné à l'augmentation du prix courant des médicaments à insuline aux États-Unis. La financiarisation dans le contexte de la tarification de l'insuline pourrait donc être considérée comme étant en tension avec l'accessibilité financière des produits actuellement sur le marché, car les coûts de traitement plus élevés pour les patients diabétiques aux États-Unis constituent une base du capital à long terme de la société danoise innovation future.
La dernière section du document traite de l'extraction et de la création de valeur par des acteurs autres que les fabricants dans le développement, la distribution et la fourniture de médicaments à base d'insuline. Bien qu'une certaine attention ait été accordée au rôle des gestionnaires des avantages pharmaceutiques (PBM) en tant qu'extracteurs de valeur dans la chaîne d'approvisionnement en insuline dans ces discussions, la contribution du secteur public a été largement ignorée. Néanmoins, la recherche financée par le gouvernement dans les universités et les instituts de recherche publics a joué un rôle clé tout au long de l'évolution des médicaments à insuline, ce qui ajoute une importance supplémentaire aux questions sur le rôle du gouvernement dans la détermination des prix des médicaments et des conditions de profit pour les fabricants. .
L'analyse présentée dans le document suggère qu'à chaque étape de la chaîne d'approvisionnement en insuline, les bénéfices potentiels disponibles pour les intermédiaires sont influencés par le prix catalogue fixé par le fabricant et la possibilité d'utiliser des remises rétrospectives dans les négociations entre les acteurs exploite davantage l'intérêt à maintenir prix catalogue plus élevés. Alors que certains acteurs peuvent être considérés comme d'importants intermédiaires logistiques dans l'approvisionnement en insuline, il n'est pas clair comment l'activité des PBM en particulier contribue à l'accès des patients ou aux processus d'innovation médicale.
L'industrie de l'insuline offre des leçons au secteur pharmaceutique au sens large et à quiconque souhaite comprendre les tensions inhérentes au prix des médicaments, à l'innovation, à la financiarisation et à l'accès des patients. Plus que jamais, nous n'avons d'autre choix que de faire face à ces tensions et une nouvelle réflexion économique est nécessaire pour créer un système qui permette l'innovation dans le développement et la distribution de médicaments sûrs, efficaces et abordables à tous ceux qui en ont besoin.